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工伤死亡确认劳动关系仲裁申请书
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申请人姓名：______________
性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________
住址：_________________邮编：______________电话：_____________
工作单位：______________邮编：______________电话：_____________
被申请人名称：_________________
住所地：_________________邮编：______________
法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
年月日
附：_________________申请书副本2份，身份证复印件一份
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