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上海市金山区劳动仲裁
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申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表(或主要负责人)：________________
请求事项：_________________
1.
2.
3.
事实和理由：_________________
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
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