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自愿放弃工伤申报承诺书
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_______________(职工姓名)于_____________年__________月__________日__________时__________分左右,在________________(地点)发生________________(受伤害事故),因________________(已解决或处理结果),故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利,同时因此次伤害事故产生的一切后果与________________无关。特此证明。
承诺人:________________
承诺人身份证号码:_____________
监督人:________________
承诺时间:______________年__________月__________日
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