工伤待遇赔偿纠纷申请书

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生

身份证号：_____________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_____________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：______________

电话：_____________

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：_________________

2.一次性伤残补助金为：______________月*_____元/月=_____元

3.一次性就业补助金为：______________月*_____元/月=_____元

4.一次性伤残补助金为：______________月*_____元/月=_____元

5.住院伙食补助为：______________天*_____元/天=_____元

6.住院护理费为：______________天*_____元/天=_____元

7.停工留薪为：______________月*_____元/月=_____元

8.交通费：_________________

9.住宿费：_________________

10.经济补偿金为：______________月*_____元/月=_____元

事实与理由：

_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。

_____年_____月_____日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____年_____月_____日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

长沙市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日