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没有按期申报工伤说明
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申请人:_________________,性别______,出生年月:_________________,民族______,籍贯______,住址:_________________,身份证号码:_________________,是襄__________________职工,联系电话__________________。
被申请人:_______________________,地址:_______________________。
法定代表人:_________________,任党总支书记、所长职务,联系电话:_________________
请求事项:_________________请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。
事实与理由:_________________申请人________是________动物卫生监督所职工,于______年______月______日进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人________于______年______月______日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人________头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧________度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手________度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗_________天,花费医药费_________元。后因脑外伤反应强烈于______年______月______日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费_________元,以上两次治疗合计花费医药费:_________________元。根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):_________________
______年______月______日
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