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工伤死亡赔偿仲裁申请书
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申请人:_____________,女,汉族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申请人:_____________,男,汉族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申请人:_____________,女,汉族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申请人:_____________,男,汉族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申请人:_____________,女,汉族,_______年_______月_______日出生,住____________。
被申请人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,电话:____________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
________系被申请人处职工,于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论,认定________为因工死亡。
申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商,被申请人均推诿、拒绝,申请人无奈诉至贵院,请依法裁决。
此致
________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人:________________
_______年_______月_______日
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