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安徽级工伤仲裁申请书
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申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________
申请事项
证据及其来源
一、申诉人身份证明;
二、被申诉人工商登记材料;
三、申诉人门诊病历、医院休息证明;
四、住院病历
五、工伤认定决定书;
六、劳动能力鉴定结论书;
七、劳动合同;
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
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