-
个人工伤认定申请书
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
-
相关范文
- 热门推荐
-
- 1 工伤事故伤残补偿协议书
- 2 北京劳动仲裁申请书
- 3 申请国家工伤赔偿
- 4 劳动仲裁先予执行申请书
- 5 丽江劳动合同续签申请书
- 6 常用工伤赔偿协议书
- 7 驾驶司机辞职申请书
- 8 劳动仲裁申请书简洁
- 9 员工辞职申请书
- 10 工伤争议上诉状
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 公司员工续签合同申请书
- 2 农民工工伤赔偿仲裁d申请书
- 3 单位劳动仲裁申请书
- 4 双倍工资仲裁申请书通用版
- 5 工伤赔偿协议书
- 6 手写工伤鉴定申请书
- 7 安防辞职申请书
- 8 工伤赔偿起诉书
- 9 经理辞职申请书
- 10 工人工伤赔偿协议书