不服工伤行政复议申请书

申请人：______________，女，土家族，__________岁，身份证号：__________________。

被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________负责人：_________________,职务：_________________

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决字[]号)，向__________人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字[]号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

复议请求：

一、请求复议机关撤销被申请人作出的人劳社字[]号关于的决定。

二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由：

_______________是在上班途中受的伤。申请人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自习)，须__________年_____月__________日回_______________,乘车至_________________，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成_______________受伤。_______________的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，_____________的受伤符合认定为工伤的条件。

综上所述,_______________的受伤符合认定为工的条件,,被申请人的决定没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

_______________县人民政府

申请人：______________

_____年_____月_____日