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经典劳动仲裁申请书
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申请人:?,男,?年?月?日生,汉族,住广东省_________
住址:
被申请人:XX_________有限公司,
地址:_________
法定代表人:?电话:
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币XXX元。
事实和理由:
_________年_________月_________日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约2200元/月。_________年_________月_________日19时左右申请人驾驶粤_________号货车从广州至高州XX经阳春市,往电白县沙XX方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于_________年_________月_________日认定为工伤,_________年_________月_________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至_________年_________月_________日止,第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费,所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇:1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_________8个月);2、一次性伤残就业补助金?17600元(2200元/月_________8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_________2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月_________10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_________30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币XXX元。
现具申请,请求你委依法_____。
此致
_________劳动争议_____委员会
申请人:
20_________年?_________月_________日
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