-
交了工伤保险工伤仲裁申请
-
申请人:_________________
被申请人:_________________
法定代表人:_________________
案由:工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第__________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:
_____年_____月_____日_____分左右,员工__________在__________工作时,不慎_____________当天送入________________医院进行救治,_________年_____月_____日办理了,共住院_____天。出院诊断为_____年_____月_____日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向____________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
________________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名):__________________
________________年__________月___________日
-
相关范文
- 热门推荐
-
- 1 工伤赔偿索赔书
- 2 工伤假工资支付证明
- 3 10级工伤赔偿协议书简易
- 4 武汉工伤认定后要多久才能做伤残等级鉴定
- 5 工伤赔偿项目
- 6 安徽省工伤仲裁申请书
- 7 工伤保险一次性赔偿协议
- 8 追讨工伤赔偿起诉状
- 9 工伤等级鉴定申请
- 10 郑州工伤鉴定
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 申请工伤鉴定
- 2 工伤贫困补助申请书
- 3 哈尔滨工伤鉴定
- 4 教师工伤认定个人申请
- 5 公司与员工签订工伤赔偿协议书
- 6 劳动仲裁申请书样书简单
- 7 个人工伤认定申请书
- 8 劳动仲裁申请通用版本
- 9 工伤伤残仲裁申请书
- 10 不服劳动仲裁裁决书起诉状