镇江工伤认定申报登记表

1、姓名：_________________性别：________________年龄：_________________

2、联系电话：_________________与受伤职工关系：___________________

3、申报人单位全称：___________________

二、申报时间：_____________年________________月_____________日

三、申报内容：_________________

1、伤者姓名：________________性别：______________年龄：_____________工种：__________________

2、伤者身份证号码：________________

3、伤者单位全称：_________________

4、单位地址：________________

5、伤害日期：_________________年_____________月_____________日

6、伤害类别：_________________生产□;交通□;意外□

7、伤害部位：_________________头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;

8、伤害程度：_________________轻度□;重伤□;死亡□

四、发放申报材料

申报人(签名/盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日