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工伤纠纷调解书
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编号:_______________(______)______调______号
申请人:_______________
被申请人:_______________
纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:_______________
1.本协议签定之时,由_______________一次性支付________________现金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
(人民调解委员会印)
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