工伤工资申请书

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

电话：_________________

邮编：_________________

申请事项和理由：

申请人_______诉被申请人_______有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_______年_______月_______日已审理完结，下达了[_______]_______法民初字第_______号民事判决书，并于_______年_______月_______日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_______有限公司在本判决书生效后_______日内赔偿给王_______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_______万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_______年_______月_______日以前归还的_______万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

_________区人民法院

申请人：_________________

附件：_________________