工伤认定行政复议申请书

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单位：_________________

职业/工种/工作岗位：_________________

事故时间：_________________年月日

事故地点：_________________

诊断时间：_________________年月日

受伤害部位/职业病名称：_________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_________________

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：_________________

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日