医院一合两保工作质量控制标准

序号 内容 扣分标准 检查措施 1 医保经办人员和相关医务人员必须熟悉医保政策业务，建立健全有关工作制度。监管机构如需查看参保患者病历及有关资料、询问当事人等，应积极配合。 2/项 检查 2 设置“一合两保”政策宣传栏和投诉箱，每月定期公示新农合住院费用和补偿情况。 2/项 检查 3 参保人员就诊时，医务人员应认真进行患者身份和证件（身份证或户口本、社保本、合作医疗本）识别，不得弄虚作假、冒名顶替。发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时，应拒绝记帐，扣留医疗保险证件并及时通知医保科。对入院时不能及时出具身份证（或户口本）和医疗证等有效证件的医务人员应在工作日期间及时通知医保科。 3/项 检查 4 医务人员应积极宣传社保、新农合相关医疗政策及规定，热情为参保或参合患者提供咨询服务。 2/项 检查 5 在收住精河县、温泉县新农合患者入院时，未办理《转诊转院通知单》的，医务人员应督促患者5日内回当地合管办办理《转诊转院通知单》 2/项 检查 6 准确、及时为“一合两保”患者实行即时结报，不出现补偿计算错误，按规定及时进行补偿登记。及时向参保人员提供住院费用明细单、出院结算单、结算发票等材料。 2/项 检查 7 医务人员应坚持“以参保病人为中心”的服务原则，对于参保人员投诉工作人员态度恶劣的，应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 3/项 检查 8 医务人员应为参保人员提供医疗保险本密码修改和个人账户余额的查询服务。 1/项 检查 9 医务人员必须在住院登记薄上详细登记参保患者的单位、住所、病种、医保编号等有关信息。 2/项 检查 10 医务人员应严格执行首诊负责制和贯彻因病施治的原则，不出现无指征用药、重复用药、不规范用药；无指征检查、重复检查等违规现象。收治的住院参保人员不出现挂床住院、空床住院。 发生额的2倍 检查 11 病历记录真实、完整，病历书写与处方用药、诊疗项目相符。临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录相符。及时收存报告单的检验、检查项目，有相应记录的药品和治疗项目。 3/项 检查 12 收治外伤患者住院时，要在病历中详细书写现病史，包括外伤经过，致病原因，患者是否饮酒、醉酒等要记录真实全面，不能模糊不清。 2/项 检查 13 医务人员为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照医疗服务相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致。药品名称按基本医疗保险药品目录的通用名开具，诊疗项目按基本医疗保险诊疗项目目录名称书写。 3/项 检查 14 收费记账准确，不违反物价部门规定。及时将当天就诊费用录入信息系统，住院实行一日清单制，且医嘱单必须与收费清单相符。用药、辅助检查、治疗等不出现多收费、乱收费、分解收费、变相收费等事项。 发生额的2倍 检查 15 医务人员为参保患者提供目录范围外的医疗服务时，应事先征得参保人员或其家属同意，并签订注明医疗服务项目或药品名称的文字协议。 3/项 检查 16 严格执行双向转诊制度。因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊手续，根据患者病情指定与监管机构签订协议的区内二级及以上定点医疗机构，同时应告知参保患者在监管机构办理备案手续。转院率控制在15%以内。 3/项 检查 17 参保人员在住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的项目，医务人员应为其开具外院指定项目检查建议书，并告知医保科。费用由院方比照同级标准予以报销，同时上传社保局，社保局在费用结算中支付。 3/项 检查 18 慢性病门诊治疗项目与疾病诊断、电脑记录相符、不超出治疗范围。 2/项 检查 19 慢性病外配处方量、门诊慢性病治疗用药、出院病人带药按规定执行。参保病人出院带药3日用药量，慢性病7日用药量。住院外配用药量应与住院时间相符。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖药剂科外配处方专用章。 2/项 检查 20 医务人员不得重复检查或扩大检查范围，参合人员在其他同级定点医疗机构所做检查的结果，应充分利用，避免不必要的重复检查。 2/项 检查 21 按照监管机构及我院制定的统筹基金定额标准严格控制住院次均费用。 根据发生额实扣 检查 22 医务人员要妥善维护安装的软件程序，接入社保信息网的计算机禁止访问、登陆其他任何网站，禁止安装游戏等娱乐软件。必须安装正版杀毒软件，工作日内每天杀毒，经常升级。不得因人为原因篡改和破坏社保数据。 3/项 检查 23 对社保机构或合作医疗管理机构拒付的基金进行核实、责任到人。 根据发生额实扣 检查