医务科工作质控标准

序号 内容 扣分标准 检查措施 1 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结 无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分 查记录内容 2 重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施 无记录扣4分，无具体落实措施扣2分 查记录内容 3 做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作 漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分 查记录内容 4 每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题 不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分 查记录内容 5 组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进行在职教育，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记 无计划扣4分，无落实措施扣4分 查记录内容 6 做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门 不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分 查登记记录 7 及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案 组织抢救不及时扣5分不按时组织会诊讨论扣1分 查登记记录，走访相关科室 8 认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗纠纷讨论工作，15日内作出书面答复 不按时，发现一次扣0.5分 查登记记录 9 负责医院医疗大事记的记载 未记录，发现1次扣0.5分 查登记记录 入院病历 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名） 5分 查病历 2 住院病历未在24小时内完成 5分 查病历 3 主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间） 2/项 查病历 4 现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，一般情况等 1/项 查病历 5 主诉与现病史不符 2/项 查病历 6 无既往史：过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。个人史：出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。家族史：父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病 1/项 查病历 7 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 2/项 查病历 8 无辅助检查记录 2/项 查病历 9 无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查） 3/项 查病历 10 专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查） 2/项 查病历 11 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2/项 查病历 12 缺医师及审阅者签字（一般≤72h，急诊除外）和确诊日期 2/项 查病历 13 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 1/项 查病历 病程记录 14 首次病程未在患者入院后8小时内完成 3/项 查病历 15 首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 2/项 查病历 16 患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录 2/项 查病历 17 首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析） 2/项 查病历 18 医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录 3/项 查病历 19 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 3/项 查病历 20 对危重患者不按规定时间记录病程 3/项 查病历 21 疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无摘要 2/项 查病历 22 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 3/项 查病历 23 特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字 3/项 查病历 24 伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录 3/项 查病历 25 新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认 2/项 查病历 26 无麻醉记录 3/项 查病历 27 无手术记录、或术后24小时未完成手术记录 3/项 查病历 28 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 2/项 查病历 29 无死亡抢救记录 4/项 查病历 30 抢救记录未在抢救后6小时内完成 3/项 查病历 31 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 2/项 查病历 32 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、无阶段小结 3/项 查病历 33 无告知记录（至少三次），无术后告知，无病情变化、诊疗改进告知并签字 3/项 查病历 34 治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则 3/项 查病历 35 病情变化时无病情评估及处理改进的记录 3/项 查病历 36 检查结果异常无分析、评估及处理的记录 2/项 查病历 37 重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷 2/项 查病历 38 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明 2/项 查病历 39 无上级医师常规查房记录 2/项 查病历 40 上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字（主治24h、副高72h） 2/项 查病历 41 未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2/项 查病历 42 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，无法签字或拒绝签字需加以说明 5/项 查病历 43 操作无记录 5/项 查病历 44 无术前小结记录 5/项 查病历 45 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5/项 查病历 46 手术记录内容有明显缺陷（术者局麻手术有术后记录即可） 3/项 查病历 47 无术后记录（术后即完成） 5/项 查病历 48 无术前术者查看患者的病程记录 5/项 查病历 49 术后3天内无上级医师或术者查房记录 3/项 查病历 50 术后3天内无连续病程记录 3/项 查病历 51 缺出院前一天记录 2/项 查病历 52 缺出院前上级医师同意出院记录 2/项 查病历 53 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 1/项 查病历 54 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 1/项 查病历 55 无死亡讨论记录 4/项 查病历 出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求 56 产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 5/项 查病历 57 出院记录无主要诊疗经过的内容 4/项 查病历 58 无治疗效果及病情转归内容 2/项 查病历 59 无出院医嘱 2/项 查病历 60 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 4/项 查病历 61 死亡记录中未写明死亡原因 3/项 查病历 62 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 1/项 查病历 63 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；病人拒绝检查医师未详细交代记录并请病人/家属签字，病人/家属拒绝签字未加以说明；病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请病人/家属在此单上签字并将其保留于病历中 3/项 查病历 64 申请检查单无经治/带教医师签名，急诊申请单未标“急”时间未精确到分钟，报告单摆放顺序凌乱（住院期间按时间近远、出院时按时间先后摆放） 2/项 查病历 65 医嘱（护理级别）与病情不符，检查报告单与医嘱或病程不吻合者 3/项 查病历 66 不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整 1/项 查病历 67 病历中摹仿或替他人签名 2/项 查病历 68 缺少护理记录或整页病历记录，造成病历不完整 3/项 查病历 69 涂改/伪造病历 5/项 查病历 70 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2/项 查病历 71 字迹潦草、不易辨认 2/项 查病历 72 不按规定使用蓝黑墨水书写 2/项 查病历 73 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项 2/项 查病历 医疗安全工作

序号 内容 扣分标准 检查措施 1 认真学习医疗卫生有关的法律、法规，部门规章及诊疗护理规范常识、规范自己的医疗行为，做到依法行医。各科室每月有一次学习记录 无记录扣2分 查记录 2 牢固树立预防为主，防患于未然的工作方针，把各项预防工作真正落实到实处，最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。各科室制定本科室防范医疗事故措施。 未指定的扣5分。 查记录 3 加强医德医风教育，加强职业道德建设，转变服务观念，敬业爱岗，牢固树立“以病人为中心”全心全意为人民服务的思想。 一项做不到扣2分 查记录 4 各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作，努力提高技术水平和实际工作能力，熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规，及各类危重病人的抢救。全面提高科室工作人员的业务素质，查业务学习和培训记录 无记录扣5分。 查记录 5 不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术，无特殊情况常规手术前准备不超过三天 一项做不到扣3分 查门诊病历及相关单据 6 同一个人同样的问题连续出现 质控×2 重查 医疗查房质控标准

序号 内容 扣分标准 检查措施 1 坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次 发现少一次扣1分 不定期抽查及询问病人 2 术后病人、特殊检查的病人、危重病人应随时查房，若不能坚持或委托他人查房 发现扣5分 查记录 3 注意查房艺术，注意查房质量，查房中敷衍了事，马虎不认真者 发现一次扣2分 查记录 4 夜间值班医师，接班后，根据交班记录，寻查重点病人 未完成者扣2分 查记录