无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章)：

社保代码：

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名：

联系人手机：

二、受伤职工

姓名：

性别：

社保代码：

身份证号码：

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名：

联系人手机：

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份□

2、用人单位营业执照□

3、劳动合同□

4、诊断证明和诊疗资料□

5、受伤职工身份证□

6、受伤职工考勤记录□

7、作息时间□

8、上下班路线图□

9、公安交管部门责任认定书□

10、居住地证明□

11、证人证言及资格证明□

12、□

13、□

14、□

15、□

16、□

我局于年月日接收到上述打“√”的申报材料。

报送人签名：接收人签名：

联系电话：联系电话：

注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。