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拖欠工资劳动局
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申请人：_________________，
法定代表人：______________，性别：_________________职务：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
______________________劳动争议仲裁委员会
申请人：______________
_____________年_____月__________日
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