不服工伤认定上诉状

上诉人：_________________***，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：_________________**********，住**省**市***路。

被上诉人：_________________********，住所地：_________________*******。法定代表人：_________________****

原审第三人：_________________******住所地：_________________******，法定代表人：_________________**

上诉人因工伤认定纠纷一案，不服******市人民法院作出的***行初字第****号判决，现提起上诉，请求依法改判。

上诉请求

一，请求贵院依法撤销原判决，并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。

二，本案诉讼费由被上诉人依法承担。

事实和理由

一审法院认定事实不清。

综上，

此致

**市中级人民法院

上诉人：_________________

日期：_________________