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工伤重新鉴定申请书
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工伤职工姓名:_________________
性别:______________
年龄:______________岁
籍贯:_________________省__________市
职业:_________________;
身份证件号码:_________________;
家庭住址:_____________
申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:______________;
申请方联系电话:_____________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________
用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日
收到初次鉴定结论时间及等级:_________________年__________月__________日,伤残_____级
申请再次鉴定的事实与理由:
申请方:______________
申请日期:_________________年__________月__________日
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