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个人工伤认定自述申请书
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申请人:____________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:____________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_______________公司,地址:___________。
法定代表人:____________,任__________职务
联系电话:______________
请求事项: 请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由: 申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在 上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)
部门申请人(签字):______________
________年__________月__________日
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