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民事仲裁申请书工伤
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申请人:_________________孙某(王某之妻),女,汉族,_____年_____月_____日出生,住山东省沂南县_________________村。
申请人:_________________王小(王某之父),男,汉族,_____年_____月_____日出生,住山东省沂南县_________________村。
申请人:_________________赵某(王某之母),女,汉族,_____年_____月_____日出生,住山东省沂南县_________________村。
申请人:_________________王一(王某之子),男,汉族,_____年_____月_____日出生,住山东省沂南县_________________村。
申请人:_________________王二(王某之女),女,汉族,_____年_____月_____日出生,住山东省沂南县_________________村。
被申请人:_________________临沂_____有限公司,法定代表人:_________________李_____,住所地:_________________兰山区南坊_____,电话:_______________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
王_____系被申请人处职工,于_____年_____月_____日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于_____年_____月_____日作出工伤认定结论,认定王_____为因工死亡。
申请人为王_____工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商,被申请人均推诿、拒绝,申请人无奈诉至贵院,请依法裁决。
此致
临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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