厦门市工伤保险待遇申请受理单

_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：

□工伤认定书(原件)1张

□劳动能力鉴定书(原件)1张

□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)

□鉴定费发票(原件)1张

□住院治疗费用汇总清单(原件)1份

□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份

□住院医嘱单(原件)1份

□门诊病历(原件)1份

□出院小结(加盖医院核对章)

□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件

□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份

本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。

单位电话：_________________单位经办人电话：_________________

工伤职工电话：_________________

_____年_____月_____日