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不服工伤保险待遇起诉状
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原告:_________________性别:_________________年龄:_________________籍贯:_________________民族:_________________工作单位:_________________联系方式:_________________地址:_________________委托人代理人:_________________
被告:_________________法定代表人:_________________地址:_________________联系方式:_________________案由:_________________工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求:_________________
,望贵院支持诉请为感!
此致
_______________人民法院
具状人:_________________
_____年_____月_____日
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