未申报工伤和解协议书

甲方：_________________

代理人：_________________身份证号：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________

乙方于_________年_____月为甲方提供劳动。________年_____月____日，乙方在工作时不慎受伤。乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用)，已由甲方先行垫付_____-元。

为解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“产生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相干规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：_________________

一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币__________元整;扣除甲方先行垫付的医疗款，实际应向乙方支付赔偿款________元整。甲方于本协议签定之日当场一次付清。

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第一项中。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃其他各项权力。关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕，以后互不干扰。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。

五、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是双方真实意思表示，不存在欺诈、威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式叁份，双方各持一份，见证人一份。

甲方：_________________

代理人：_________________身份证号：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________

见证人：_________________身份证号：_________________