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申请人死亡写工伤认定书
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(1)申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
(2)被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
(3)请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。
(4)事实及理由:_________________
申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年______月______日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字):_________________
__________年______月______日
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