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工伤赔偿仲裁书
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申请人：_______________性别：_________年龄：________住址：_______________
被申请人：_______________公司法定代表人：_______________地址：_______________
申请要求：
1.裁决被申请人支付申诉人工资_______________元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：______________________________
此致
____________劳动仲裁委员会
申请人：_______________
_________年_________月_________日
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