工伤部分赔偿金收条

甲方：_________________

乙方：_________________,,身份证号码：_________________

乙方系甲方单位临时聘用的工人,因工作原因于年月

日发生工伤事故,造成乙方受伤。

为妥善处理乙方工伤事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《贵州省工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议：

一、乙方医疗费用已经由甲方全部支付。甲方另行支付给乙方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金共计人民币元(大写：_________________整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结乙方的工伤赔偿纷争,乙方及其近亲属自愿放弃基于乙方工伤所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日