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职工工伤赔偿差额申请
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尊敬的市劳动局:_________________
本人:______________,男,汉族,出生于1958年10月3日;现住_____________。
本人于_____________年_____月__________号左右为_______________有限责任公司临时工,从_______________年_____月_____1日开始成为该公司正式员工,当时的工种是炉前工,主要负责出料。
事故起因是在_____________年__________月_____日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往_____________市人民医院进行救治。
_______________有限责任公司法人:______________
公司办公室电话:______________
家中座机:______________
当事人:______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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