交通事故工伤仲裁申请书

申请人:______________,性别_______,_______族,_____年_____月_____日出生,身份证号:_____________

工作单位:_________________

住址:_________________

电话:_____________

被申请人:_________________

地址:_________________

法定代表人:______________

电话:_____________

仲裁请求:_________________

裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_____级伤残,平均工资为_____元/月,申请人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:_________________

1.工伤鉴定费用为:_________________

2.一次性伤残补助金为:______________月*_____元/月=_____元

3.一次性就业补助金为:______________月*_____元/月=_____元

4.一次性伤残补助金为:______________月*_____元/月=_____元

5.住院伙食补助为:______________天*_____元/天=_____元

6.住院护理费为:______________天*_____元/天=_____元

7.停工留薪为:______________月*_____元/月=_____元

8.交通费:_________________

9.住宿费:_________________

10.经济补偿金为:______________月*_____元/月=_____元

事实与理由:_________________

_____年_____月_____日_____分左右,员工_______________在__________工作时,不慎___________________。当天送入________________医院进行救治,_____年_____月_____日办理了,共住院_____天。出院诊断为:_________________。

_____年_____月_____日________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____年_____月_____日________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人:______________

_____________年__________月__________日

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