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工伤认定行政复议申请
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申请人:_________________
职工姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________
身份证号码:_________________
用人单位:_________________
职业/工种/工作岗位:_________________
__________年__________月__________日受理________________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
________________同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第__________项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向__________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
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