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工伤认定书面申请报告
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申请人:_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工:___________________
申请人与受伤害职工关系:_________________劳动关系
申请人地址:_________________常州市__________路__________号
邮政编码:________________________
联系电话:______________联系人:_________________王__________
填表日期:_________________
工作单位常州市__________房地产开发有限公司
地址常州市__________新村_____幢_____单元_____号
受伤害经过简述(可附页):
_____年_____月_____日张__________从家里(__________新村_____幢_____单元_____号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。
本单位于_________年_____月参加工伤保险,张__________于_____________年_____月
参加养老保险。
诊断结论:
右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见:
我(张__________)_____________年_____月来常州市__________房地产开发公司工作。_____年_____月_____日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字张__________
_____年_____月_____日
用人单位意见:
张__________于_____年_____月_____日在上班途中发生的事故,根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,符合工伤,同意上报。
法定代表人签字李__________
印章(盖单位公章)
_____年_____月_____日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:_________________
印章
_____年_____月_____日
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