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工伤损害赔偿仲裁申请书
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申请人:_________________,__________,__________,出生:_________________被申请人:______________公司
法定代表人:_________________,电话:______________
地址:_________________,邮编:______________
仲裁请求
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20_____年_____月至20_____年__________月社会保险费。
事实与理由:
…………………………
以上请求,请仲裁委支持。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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