非工伤死亡仲裁申请书

申请人：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

身份证号码：_________________

民族：________________

家庭住址：_________________

通信地址：_________________

联系电话：_________________

被申请人：浏阳市__________机械设备制造有限公司

性质：_________________

单位地址：_________________

法定代表人：_________________

联系电话：_________________

公司负责人：_________________，总经理电话：_________________

邓国富经理电话：_________________

办公地点：_________________

证明人：_________________电话：_________________

住址：_________________

职务：_________________

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：_________________元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：_________________元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天*150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：_________________元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：_________________元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：_________________元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：_________________元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡__________，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于浏阳市__________设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚__________鞭炮烟花总厂和醴陵__________与大瑶__________分厂，以及__________烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

_______年____月____日上午9时左右，本人在金刚__________鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)

3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

4、证人证明书(复印件)

5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：_________________

________年____月____日