工伤赔偿协议仲裁申请书

申请人：________________，男，48岁，住开封县__________乡张__________村_____组。

委托代理人：______________________，河南__________律师事务所律师。

被申请人：_______________有限公司。

法定代表人：____________________，公司经理。

公司地址：__________________号。

申请请求：

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费__________________元，伙食补助费__________________元，交通费__________________元，停工留薪期间工资__________________元，护理费__________________元，后续治疗费__________________元，以上共计：__________________元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于__________________年承包了__________小区1号楼施工工程，申请人自__________________年__________________月__________________日开始为被申请人施工，__________________年__________________月__________________日晚__________________时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于__________________年__________________月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，__________________月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人：______________________

_____________年__________月__________日