单位工伤认定书

申请人：_______________

受伤害职工：_______________

是否参加工伤保险：_______________

社会保险登记证编号：_______________

申请人与受伤害职工关系：_______________

申请人地址：_______________

邮政编码：_______________

联系人：_______________

联系电话：_______________

法律文书送达地址：_______________

填表日期：_______________年月日

劳动和社会保障部制

伤(亡)者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编号

联系电话

单位经办人

职业、工种

或工作岗位

入单位时间

发生事故

地点

发生事故

时间

首次诊断

时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述(可附页)：_______________

单位注册安全主任签名：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

受伤害职工或亲属意见：_______________

签字(压指模)：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

用人单位意见：_______________

法定代表人签字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_______________

签字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

领导意见：_______________

签字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日