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工伤等级鉴定申请
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申请人:___________________性别:_________________出生年月:_________________年______月______日民族:___________________住址:___________________
请求事项:
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由:
1、_______________
2、_______________
申请人诉_______________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
_______________市_______________人民法院
申请人:___________________
_______________年______月______日
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