-
广州市劳动仲裁申请书
-
申请人:_________________,男,__________年_____月_____日生,汉族,住__________市__________路358号,系__________有限公司职工。
委托代理人:_________________,__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项:_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由:_________________
__________年_____月_____日下午_____时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗,医生诊断为:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天,出院并转往__________附属医院继续接受治疗,出院诊断为:_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人:_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
-
相关范文
- 热门推荐
-
- 1 宾馆人事助理离职申请书
- 2 工伤赔偿解除合同申请书
- 3 实习生辞职申请书
- 4 确认工伤待遇仲裁申请书
- 5 解除劳动合同仲裁申请书
- 6 劳动仲裁申请书完整版
- 7 因学习原因辞职申请书
- 8 公司员工试用期转正申请书
- 9 银行员工辞职申请书
- 10 劳动仲裁公司反申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 国企辞职申请书
- 2 劳动仲裁申请书完整版
- 3 防城港劳动合同续签申请书
- 4 行政人员辞职申请书
- 5 企业管理人员辞职申请书
- 6 工伤级仲裁申请书
- 7 劳动仲裁申请书文本完整版
- 8 防城港市劳动仲裁申请书
- 9 营销经理助理辞职申请书
- 10 销售职工辞职申请书