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裁决书申请工伤认定
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申请人：________________
住址：________________
委托代理人：________________
被申请人：________________
住所：________________
法定代表人：________________职务：________________
委托代理人：________________
第三人：________________
住所：________________
委托代理人：________________
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：________________
被申请人辩称：________________
本委查明：________________
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：________________
根据的规定，裁决如下：________________
一、
二、
三、
首席仲裁员：________________
仲裁员：________________
仲裁员：________________
________年____月____日
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