不服工伤待遇起诉状

原告:_________________重庆某科技有限公司

被告:_________________侯某

诉讼请求:_________________

一、判决原告按工伤十级赔付被告各项工伤待遇;二、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由:_________________

综上所述,特具状贵院,请求依法公正判决!

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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