工伤死亡补偿协议书


甲方:___________________________ 协议编号:___________________


法定代表人:_____________________ 签订地址:___________________


乙方:___________________________ 签订日期:______年____月___日


身份证号码:_____________________



乙方的亲属_____(身份证号码)于_____年_____月_____日进入甲方单位工作,其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议:



1.补偿金计算:丧葬补助金,按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金,标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。


2.补偿金额:经双方协商,甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。


3.支付时间:在本协议签订当天,由甲方一次性付给乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。


4.其他责任:甲方支付上述款项后乙方无其他的义务,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求,


5.协议文本:本协议一式二份,甲乙双方各执一份。




甲方(盖章):____________________ 乙方(签字):____________________


授权代理人:(签字) _____________ 授权代理人:(签字)______________


地址:____________________________ 地址:____________________________


邮政编码:________________________ 邮政编码:________________________


联系电话:________________________ 联系电话:________________________

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