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不服工伤行政起诉状
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原告:______________有限公司,住所地为_____________,法定代表人:______________,任_______________职务
被告:_________________市人力资源和社会保障局,住所地为__________市__________路__________号,法定代表人:______________,任__________职务
第三人:_________________,男,汉族,_____________年__________月__________日出生,住__________市__________区__________乡__________村__________组12号,联系电话:________________
诉讼请求:_________________
一、依法撤销被告作出的__________认定________________号《认定工伤决定书》;
二、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由:_________________
________________
综上,原告认为被告做出的________________号《认定工伤决定书》事实采信有误,法律适用错误,依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼,请依法撤销该认定书为感。
此致
__________区人民法院
具状人:__________________有限公司
_______________年__________月__________日
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