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不服工伤认定行政上诉状
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原告：_______________________________有限公司，住所地为安 __________ ，法定代表人：______________，任总经理职务
被告：_________________市人力资源和社会保障局，住所地为__________，法定代表人：_________________赵__________，任局长职务
第三人：_________________陈__________，男，汉族，__________年 __________ 月 __________ 日出生，住____________________ ，联系电话：____________________________
诉讼请求：_________________
一、
二、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
此致
__________区人民法院
具状人：________________________________有限公司
_____年_____月_____日
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