工伤赔偿申请

申请人:_________________,男/女,汉族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人:_________________法定代表人:_________________委托代理人:_________________

请求事项:依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人:______________

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