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不服工伤行政起诉状
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原告_______,男,_______族,_______年_______月_______日出生,农民。
被告______________人力资源和社会保障局。
地址:________________________。
请求事项:1、依法撤销被告_______号《工伤认定决定书》,并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定原告之兄下班途中因交通事故而死亡为工伤。
2、本案诉讼费被告承担。
事实与理由:
原告之兄系______________矿业有限责任公司职工。_______年_______月_______日_______时_______分许,原告之兄下班骑着摩托车回家至______________处时不幸发生交通事故,______________之兄因此事故而死亡。事故发生后,原告向被告提出工伤认定申请,被告于_______年_______月_______日作出______________号《工伤认定决定书》,认定_______之兄不符合工伤认定范围,不予认定。_______年_______月,原告申请行政复议,_______月_______日,_______人民政府作出维持被告______________号《工伤认定决定书》之复议决定。
原告认为,_______之兄系下班途中因交通事故而死亡,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第(六)项之规定,_______之兄之死亡应当认定为工伤。
为此,原告特向贵院依法提起行政诉讼,请求贵院依法撤销被告_______号《工伤认定决定书》,并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定原告之兄朱某之兄下班途中因交通事故而死亡为工伤。
此致
______________人民法院
原告:_____________________
________年________月________日
附:1、证据材料_______份。
2、证人出庭作证申请_______份(附证人身份证复印件2张)。
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