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个人领取工伤待遇申请书
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申请人:______________,性别________,________年________月________日出生,民族________,籍贯________________,住________市________街,是________________公司职工。
被告:________________公司,地址:________________
法定代表人:________________,任__________职务
联系电话:________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是________公司职工,________年________月被招入公司,担任________工作,在________年________月________日上班时间,因为公司发生________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在________市________医院住院治疗,现已治疗________个月,花费医药费________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
________市劳动保险部门
申请人(签字):________________
备注:
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