劳动者仲裁申请书

申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

委托代理人:_________________

被申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

请求事项:_________________

事实与理由:_________________

此致

__________仲裁委员会

申请人:_________________(盖章或签名)

_________年____月____日

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