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官方指定长沙市工伤认定申请表
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长沙市工伤认定申请表
(个人申请)
NO.()号
申请人 | 与受伤职工关系 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤职工姓名 | 性别 | 年龄 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | 联系方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||
送达地址 | 邮箱 | ||||||||||||||||||||||||||||||
单位名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||
送达地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||||||||||
工作岗位 | 入职时间 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤时间 | 诊断时间 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||
(以下由职业病人填写) | |||||||||||||||||||||||||||||||
职业病名称 | 岗位 | 接触时间 | |||||||||||||||||||||||||||||
受伤 经过 简述 | |||||||||||||||||||||||||||||||
申请事项: 申请人签字(捺印): 年月日 | 用人单位意见: 经办人签字(公章) 年月日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
说明:此表一式二份,社会保险行政部门、申请人(职工)各留存一份。
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