撤销劳动仲裁授权委托书

_________________劳动争议仲裁委员会：_________________

你委受理的关于_____________的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_____________为我(单位)的代理人，参加本案仲裁活动。

委托代理人：_________________

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

工作单位及职务：_________________

经常居住地：_________________

联系电话：_________________

委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选)：_________________

1、一般代理。

2、特别代理(代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请)。

委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。

委托人(签名或盖章)：_________________年月日

委托代理人(签名或盖章)：_________________年月日